血栓是沉默的“血管杀手”，其中的静脉血栓“杀手”——肺栓塞（PE），它是由于下肢深静脉血栓（DVT）脱落，随血流进入肺动脉，堵塞肺部血管。死亡率高达10%-30%，是猝死的重要原因之一。虽凶险，但也可防可治，可逃过这个“杀手”的截杀后，我们的下肢就安全了吗？让我们来了解一下深静脉血栓（DVT）后常见的慢性并发症——血栓后综合征（Post-Thrombotic Syndrome, PTS）。
什么是血栓后综合征？
当深静脉血栓（如下肢静脉血栓）未完全溶解或治疗后遗留静脉损伤时，可能导致静脉瓣膜功能受损、血液回流不畅，从而引发长期肿胀、疼痛、皮肤病变等症状，称为血栓后综合征。
主要的症状表现：
当我们的下肢出现什么表现时，是身体在告诉我们已经开始出现PTS了？
早期症状（晨轻暮重）：
- 下肢肿胀，特别是活动后加重，休息后缓解。
- 钝痛、沉重感或痉挛
- 皮肤发红或温度升高
慢性期症状：
- 皮肤色素沉着（褐色斑点）
- 静脉曲张
- 皮肤变硬、瘙痒或湿疹
- 严重时出现静脉性溃疡（常见于足踝区）
出现早期症状时我们应该就诊进行干预，在进入慢性期后，特别是有反复不愈合溃疡时，生活质量会受到很大的影响。
高危人群
约20%-50%的DVT患者会发展为PTS，但早期干预可显著降低风险，减少出现严重并发症。但是这些症状特别易与静脉曲张混淆，最好还是就诊血管外科让专业的医生评估,特别是高危人群。那那些人是高危人群呢？首先是曾患深静脉血栓（DVT），尤其是未及时规范治疗或复发者；其次肥胖、高龄、长期久坐/卧床者，静脉功能不全或家族史人群，癌症患者或接受激素治疗者等易患深静脉血栓的人群。
如何预防？
PTS会对我们的生活造成这么大的危害，我们怎么能让它不发生或者发生的晚或轻呢？
积极治疗DVT：PTS的发生基础就是DVT，所以确诊DVT后一定要规范按时按量的应用抗凝药（如华法林、利伐沙班），这里要注意抗凝是又出血的风险等一系列的副反应的，但是它是减少血栓蔓延和复发风险最有效方法之一。
压力治疗——穿戴压力梯度袜：通常选择压力在20-30 mmHg，就是我们常说的Ⅱ级压力，可促进静脉回流，降低PTS发生率，但压力治疗也是有禁忌症的（如下肢动脉疾病，心功能不全等）建议在医护指导下长期使用。同时注意皮肤的保护，使用保湿霜，避免抓挠造成破溃。
改善生活方式：避免久坐/久站，定时活动下肢；控制体重，戒烟，适度有氧运动（如步行、游泳等），卧床者可进行踝关节屈伸训练。休息时抬高患肢（高于心脏水平）也能很好的缓解肿胀。
定期复查：PTS一般发生在DVT后的3个月—2年，5%-10%的DVT患者可发生严重的PTS。定期复查，监测血栓及静脉功能，能更早的发现问题，及时处理避免发展为重度PTS。
如何诊断
首先既往有DVT病史，并且患者已处于慢性期（通常认为3个月-2年内）。出现下肢反复酸痛、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡形成等典型的PTS症状及体征,临床常用Villalta评分表进行PTS的评估(表1）。如不能明确既往是否有DVT病史，应根据进一步影像学检查以明确（如下肢静脉彩超，下肢静脉CTV等）。
表1：PTS的Villalta评分
如何治疗？
出现PTS后我们有什么样的治疗手段呢？特别是出现反复破溃，迁延不愈的溃疡时。
保守治疗：首选压力治疗—是缓解症状的主要手段，在出现溃疡时我们会选择弹力性绷带（图1）进行压力治疗可以促进伤口愈合，但需要经过医生或专业的伤口师进行操作和指导；对绑扎绷带困难的患者和无溃疡的患者我们还是会选择压力梯度袜（一般选择Ⅱ级或Ⅲ级压力值），或者可调节压力绷带。 同时也要注意改善生活方式，下肢活动和休息时太高都可以促进血液循环，也会更好的促进伤口愈合。
图1:压力治疗-弹力绷带
药物治疗：出现PTS的症状后，一般会应用静脉活性药物治疗，主要是改善微循环、缓解肿胀疼痛的症状（如羟苯磺酸钙、柑橘黄酮）；而使用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）主要是预防DVT的复发，避免造成PTS的发生或其症状的加重。
溃疡的处理：因PTS导致的下肢溃疡，此类伤口大多经久不愈，属于慢性伤口，多需要居家进行伤口的清洁和换药（注意要用生理盐水或温和清洁剂清洗创面，不要用酒精等刺激性强的清洁剂），换药的频次和敷料的应用要根据渗出的情况决定（一般会采用湿性愈合的理念进行伤口处理，在减轻伤口的同时更利于伤口的愈合）。处理慢性伤口要在医生或专业的伤口师的指导下进行，条件允许的情况定期去专门的伤口门诊进行处理。
手术治疗：血管内介入治疗（图2），通过导管将狭窄或闭塞的血管扩张开以恢复组织血供，必要时放置支架以保持血管通畅。
图2：PTS患者介入治疗，髂静脉内球囊扩张，改善回流促进伤口愈合
注意事项
同侧下肢反复发生DVT与PTS发生密切相关，故DVT后要及时规范的进行治疗--合理的按时按量的服用抗凝药物是至关重要的一点。
坚持有效的压力治疗，不但有预防作用同时也可以促进伤口的愈合，减轻PTS的症状。穿戴梯度压力袜时注意夜间休息要脱掉，要注意伤口以外皮肤保护，防止造成压力性损伤。
作者：首都医科大学附属北京积水潭医院综合外科主管护师 王萌萌
审核：首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科主任医师 田轩
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