急性胰腺炎
张晓娟 丁显飞 孙同文
33岁余某聚会饱餐饮酒后出现持续性左上腹痛，伴心慌、胸闷症状，无恶心、呕吐等症状，至医院检查为急性胰腺炎，治疗2天症状持续加重，因氧合差、尿少转至我院，诊断为重症急性胰腺炎，经禁食、胃肠减压、药物、机械通气、CRRT、ECMO支持、穿刺引流等努力治疗31天后转危为安，顺利出院。
急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是急诊和消化科常见的危重疾病，随着生活水平的提高，发病率逐年升高，约20%可进展为中度重症胰腺炎或重度重症胰腺炎，急性胰腺炎的总体病死率约为５%，而重症急性胰腺炎病死率较高，是严重危及人民健康和生命的重大疾病之一。有必要对急性胰腺炎进行科普，提高人们的认识，降低发病率。
什么是急性胰腺炎
急性胰腺炎是由胆囊结石、高甘油三酯血症、饮酒、暴饮暴食等引起胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺和胰周组织自我消化，出现胰腺水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现为上腹或中上腹持续性疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，严重者并发脓毒症、胰性脑病、腹腔高压、多器官功能衰竭等。
什么能引起急性胰腺炎
我国急性胰腺炎的常见病因为胆源性、高甘油三酯血症和酒精。也有少见病因：药物性、肿瘤、高钙血症、外伤性、病毒或细菌感染等。胆源性是由胆囊结石、胆总管结石、胆道感染、胆道蛔虫等引起的急性胰腺炎，占急性胰腺炎的60%，肝胆超声、磁共振等有助于判断。甘油三酯水平≥11.3mmol/L是急性胰腺炎的病因，在5.65mmol/L≤甘油三酯＜11.3mmol/L时高度怀疑是急性胰腺炎的病因。对于酗酒者有5%可发生急性胰腺炎。
暴饮暴食、油腻（高脂肪）饮食、酗酒等可诱发胆囊结石排入胆道，引起乳头括约肌痉挛，增加甘油三酯水平，促进胰液等大量分泌，诱发急性胰腺炎。妊娠、肥胖、吸烟、糖尿病是急性胰腺炎的高危因素。
怎么诊断急性胰腺炎
**临床表现：**①症状：突发上腹部疼痛为主，也可呈左上腹或全腹疼痛，呈持续性的胀痛、钝痛或刀割样痛，向腰背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。重症急性胰腺炎有心率、呼吸快、血压下降、少尿等表现。②体征：常有上腹压痛，严重者有腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。可有腹部膨隆，脐周、双侧腹皮肤青紫，可有全身黄疸。
**辅助检查：**①抽血化验：外周血白细胞常明显升高；血清淀粉酶>正常值上限3倍；血清脂肪酶>正常值上限3倍；谷草转氨酶、乳酸脱氢酶可升高，血钙降低；胆源性胰腺炎可有胆红素升高；甘油三酯≥11.3mmol/L；胰腺坏死时C反应蛋白明显升高。②影像检查：腹部B超可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液，能诊断胆囊结石，了解胆管情况；CT检查（图1）是对急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值；MRI检查能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死；MRCP可诊断胆管和胰管病变。
图1 急性胰腺炎的CT表现
急性胰腺炎的严重程度分类
轻症急性胰腺炎：有临床表现和抽血淀粉酶、脂肪酶的升高，无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症，常在消化内科治疗，通常在1-2周内恢复，病死率极低。
中度重症急性胰腺炎：有临床表现和抽血淀粉酶、脂肪酶的升高，局部并发症或全身并发症，可伴有短暂性的器官功能衰竭，在消化内科或ICU治疗，病死率<5%。
重症急性胰腺炎：同时伴有持续性器官功能衰竭，在ICU需要呼吸机、CRRT、ECMO等有创措施支持抢救治疗，住院时间长，病死率可达30%-50%。
急性胰腺炎的处理
对突发的上腹部持续疼痛，或暴饮暴食后突发持续疼痛，向后背放射，恶心、呕吐等表现时，应想到急性胰腺炎的可能，要尽快到医院就诊，检查血、尿淀粉酶等。
对于轻症急性胰腺炎在基层医院进行治疗，短期禁食，症状缓解后尽早恢复饮食。有腹胀时进行胃肠减压、鼻饲生大黄、硫酸镁、乳果糖等促进排便，大黄水等进行灌肠。根据心率、血压、尿量等情况进行液体复苏，抑酸抑酶药物应用，疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，合并感染者进行抗感染治疗，有条件者可进行中医中药治疗。对于合并急性胆囊炎者尽早行ERCP，对于胆道梗阻的人也应进行ERCP治疗。
对于重症胰腺炎，基础治疗并进行阻断全身炎症反应，预防腹腔高压，抗感染，器官功能支持（包括呼吸、循环、肾等）等保命治疗。
急性胰腺炎的预防
**饮食注意事项：**日常避免暴饮暴食、大量饮酒、减少油腻食物摄入。在恢复期进食要注意，出现腹痛、腹胀、腹泻等症状，说明胃肠对脂肪消化吸收不能耐受，减少饮食中的脂肪、蛋白质。轻症急性胆源性胰腺炎、有胆囊结石者切除胆囊。中度重症胰腺炎或重度胰腺炎出院后，在切除胆囊前不得进食油腻食物。高甘油三酯性胰腺炎即使胰腺炎痊愈后，也要长期低脂饮食、戒酒。酒精性胰腺炎应戒酒。
**预防复发注意事项：**胆囊或胆道结石者、高甘油三酯血症、酗酒、孕妇等高危人群定期复查。有胆总管结石行ERCP取石；高甘油三酯血症者低脂饮食、控制体重，定期复查血脂，可能需口服降血脂药物；酗酒者应彻底戒酒；孕妇产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，避免过度营养。
参考文献：
[1]. 中华医学会急诊医学分会与上海市医学会急诊专科分会, 急性胰腺炎急诊诊治专家共识. 中华急诊医学杂志, 2024. 33(4): 第470-479页.
[2]. 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会与中华消化杂志编辑委员会, 中国急性胰腺炎诊治指南. 中华消化杂志, 2019. 39(11): 第721-730页.
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