乙肝病毒并不直接杀伤肝细胞，病毒感染所引起的细胞免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要诱因，而炎症坏死反复出现或持续存在是慢性乙肝进展为肝硬化、肝癌的重要因素。
我国由乙肝病毒引起的肝硬化和肝癌，占比分别达到60%和80%。因此，慢性乙肝患者对于肝结节的发生具有极大的恐惧。
乙型肝炎患者会有疑问和顾虑——近期发现了肝结节就意味着是肝癌吗？发现了肝结节该怎么办呢？本文这就为您回答这些问题。
什么是肝结节？
肝结节是指肝脏内长出来的东西占据了部分肝脏。肝结节常呈圆形，通常是经影像学检查如彩超、CT和核磁共振等发现。
实际上肝结节是一个统称，既包括了肝内良性肝结节，也包括恶性肝结节，并不是所有乙肝患者的肝结节都是肝癌。
慢性肝炎病人常见的新发肝结节有哪些？
慢性乙肝患者新发肝结节主要包括再生结节（RN）、不典型增生结节（DN）、肝细胞癌（肝癌）和肝脏良性占位性病变（FNH）样结节等。
肝脏再生结节 是肝硬化纤维组织增生，肝脏正常结构被破坏，假小叶形成，表现出的结节。
图源：Pixabay
肝脏不典型增生结节 是指结节性的肝细胞增生，伴有肝细胞变性，而无恶性征象，属于癌前病变。不典型增生结节分为低度不典型增生结节和高度不典型增生结节。
肝癌 是指病理学上表现为肝细胞分化的上皮细胞组成的肝脏恶变肿瘤，分为小肝癌和大肝癌。小肝癌通常指直径<5 cm的病灶，大肝癌指直径>5 cm的病灶。
肝脏良性占位性病变样结节 是在肝硬化肝脏中发生的良性肝结节，由增生的肝细胞组成，是肝细胞对局部血管异常产生的一种反应性增生。
慢性肝炎患者新发肝结节都是恶性的吗?
慢性乙肝等因素导致的肝结节，由再生结节发展为低度不典型增生结节，再演变为高度不典型增生结节，最后癌变为早期肝癌，乃至进展期肝癌。上述过程，被认为是一个肝硬化结节从良性渐变为恶性的过程，没有绝对的界限，这个连续过程符合80%的肝癌多步演变。
肝脏再生结节和肝脏良性占位性病变样结节是良性病变。肝癌是恶性病变。不典型增生结节被认为是癌前病变。
自然病程随访过程表明，高度不典型增生结节1年、2年、3年和5年的恶性转化率分别为3.5%、15.5%、31%和48.5%。
发现不典型增生结节的肝硬化患者该如何监测？
小于等于1 cm结节，建议3个月复查一次；
大于1 cm结节或甲胎蛋白（AFP) > 20 ng/mL应启动肝癌加强筛查程序，选择核磁共振增强检查。
肝硬化结节的恶化属于疾病进展的一个过程，为了预防结节恶化，应该早期发现慢性肝病，并及时治疗，以阻断疾病进展，从而预防肝癌。
肝脏结节如影像学检查难以确定结节性质，考虑诊断性肝穿刺活组织学检查。
检查怎么选？哪种更合适？
慢性乙肝患者肝脏新发肝结节时，需要引起足够的重视。随着诊疗技术的进步，即使是肝癌患者，早期诊治，仍具有较好的长期生存期。
图源：Pixabay
在发现新发肝结节时，要立即完善影像学检查，明确诊断。临床上，肝脏常用检查包括超声、CT和磁共振检查。对于慢乙肝患者推荐常规3～6个月进行相关的影像检查。
1超声检查
超声检查因其便捷、实时及无辐射等优势，是临床上广泛应用的影像方法之一，被作为肝脏疾病首选的筛查工具。但是在慢性乙肝导致的肝硬化再生结节的肝脏背景下，识别不典型增生结节和肝癌具有挑战性。
2超声造影
超声造影可以动态观察肝脏病变血流灌注，目前也应用于早期肝癌的诊断。
3 CT增强检查
CT增强检查是指南推荐使用的方法，与超声相比，具有较高的空间分辨率，经静脉快速团注对比剂后分别于不同延迟时间点进行肝脏动脉期、门静脉期和平衡期扫描，可用于分析病灶的强化方式和强化程度，评估病灶的肝动脉和门静脉供血情况，而有助于病变的定性诊断。
应用图像后处理技术，还可整体、直观地显示肝动脉、门静脉等血管。但是CT具有一定的辐射，且对于部分高度不典型增殖生结节与早期肝癌的鉴别诊断不够敏感。
4磁共振增强扫描
磁共振增强扫描具有较高的软组织分辨率，通过多序列成像，可以有效识别不同类型的结节，尤其是发现直径≤2 cm的病灶，优于超声和CT增强。同时，磁共振还可以准确评估肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉,以及腹腔和腹膜后淋巴结转移情况。
当乙肝患者发现肝脏结节时，建议优先选择磁共振检查。如果磁共振增强不能明确诊断时，最新的《肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识（2020版）》推荐了更为可靠的肝内结节鉴别诊断或筛选方法：肝胆特异性对比剂增强磁共振，也叫普美显增强磁共振扫描。
5肝胆特异性对比剂增强磁共振
CT和磁共振造影剂为细胞外对比剂，而肝胆特异性对比剂同时具有细胞外对比剂和肝细胞特异性对比剂的性能，除了常规三期动脉增强（动脉期、门脉期和平衡期）外，还拥有独特的肝胆特异期。
对于各类结节均具有较高的特异识别能力，尤其对微小病灶（直径≤1 cm）的检出和鉴别诊断具有优势。
使用肝细胞特异性对比剂可提高对直径≤1 cm肝癌的检出率，以及提高对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性，可明显提高微小肝癌的诊断敏感性，同时有助于鉴别高度异型不典型增生结节等癌前病变。
总之，慢性乙肝患者新发肝结节不一定就是癌，发现了肝结节不要认为自己就得了不治之症，也不要病急乱投医，尽快到正规医院检查、明确诊断和治疗才是正确的选择。
供稿单位：《肝博士》编辑部
作者：上海中医药大学附属曙光医院 袁杰 谭文莉
审核专家：重庆医科大学附属第二医院 李世颖
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