嘿，朋友们，你们知道吗？在医院里，除了忙碌的医生，辛勤的护士，还有一位默默无闻却极其重要的＂病案人＂。他（她）们负责病案的复核和编码，统计和质控，入库和复印。随着医学科普知识的大力推广以及患者法律意识的增强，人们逐渐意识到病案的重要性。它不仅仅是几页纸、几行字，而是每一位患者健康旅程的忠实记录者，是医院管理工作的基石，也为医疗保险及解决医疗纠纷等方面提供有力的医理证据。今天，就让我们走进病案的世界，进一步了解病案的小知识吧。
一、病案是什么？
在医学领域，针对患者诊疗情况所做的记录有着不同的称谓。传统医学里，这类记录被叫作诊籍、医案或者脉案；而现代医学则通常使用病案、病历这两个术语。病案，本质上是与病人健康状况相关的各类文件资料集合。它既涵盖了病人本人或者其相关人员对病情的主观描述，比如患者自述哪里不舒服、症状持续多久等信息；也包含了医务人员对病人进行的客观检查结果，像各项身体指标、影像学检查图像及数据等。此外，医务人员对病情的深入分析、整个诊疗过程以及患者病情最终转归情况的记录，也都包含在病案之中。在临床实际工作中，医疗记录常用病历和病案这两个词。从字面意思来看，“案”有案卷、文档的意思，“历”则代表过程、经历。当医疗记录还在书写、补充阶段，尚未完成，或者虽然完成但还未交回到病案科时，我们一般称之为病历。例如，医生在诊疗过程中，不断记录患者病情变化、治疗措施等内容，这就是在写病历。而当病历已经交回到病案科，经过专业人员的整理、加工，最终装订成册后，它就可以被称为病案了。
二、病案由哪些内容组成呢？
“病案”具体指把病历资料加工整理所形成的档案，其内容组成需要系统、完整地反映患者诊疗过程。根据《病历书写基本规范》及医疗实践要求，病案内容主要分为以下核心模块：
（1）病案首页：一份重要的医疗文书，应当在患者入院时填写。包括患者的基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、住院信息（入院时间，出院时间，住院天数）、诊断信息（主要诊断、其他诊断、并发症）、手术操作记录、医疗费用与医保信息等，便于检索、统计及医疗质量管理，是病案的“身份证”。
（2）入院记录：医生在患者入院后，对其进行详细检查和评估的记录。包括主诉，患者就诊的主要原因及持续时间；现病史，疾病发生、发展及诊疗过程；既往史，既往疾病、手术史、过敏史等；个人史，生活习惯、职业暴露等；家族史，家族遗传病史；体格检查，生命体征、专科检查等。
（3）病程记录：医生对患者在住院期间的病情变化和治疗情况的记录。包括首次病程记录，患者入院首次病情评估及诊疗计划；日常病程记录，每日病情变化、治疗反应、检查结果等；上级医师查房记录，主任医师、主治医师对病情的分析与指导；阶段小结，长期住院患者阶段性诊疗总结；抢救记录，危重患者抢救过程及结果。
（4）辅助检查：利用医疗设备对患者进行身体检查的记录。包括实验室检查，血常规、生化、免疫等报告；影像学检查，X光、CT、MRI等报告；病理检查，组织活检、细胞学检查报告；其他检查，心电图、内窥镜等报告。
（5）医嘱单：医生对患者进行治疗和护理的指导单。包括长期医嘱，持续执行的治疗措施；临时医嘱，一次性执行的治疗措施。
（6）护理记录：护士对患者进行护理的记录。包括护理评估，患者入院时的护理需求评估；护理计划，针对患者病情制定的护理措施；护理实施记录，每日护理操作及患者反应；健康教育，对患者及家属的健康指导。
（7）手术相关记录：医生对患者进行手术治疗的记录。包括手术知情同意书，患者或家属签署的手术同意文件；手术记录，手术过程、术中发现、操作步骤等；麻醉记录，麻醉方式、用药、生命体征监测等；术后首次病程记录，术后病情评估及处理措施。
（8）出院记录：主管医生综合评估病情、诊断过程及康复情况给患者形成的总结性医疗文件。包括入院诊断、出院诊断；住院诊疗经过，主要治疗措施及效果；出院医嘱，用药、复查、康复指导等；随访计划，出院后的复诊及注意事项。
（9）知情同意书：明确医患双方的权利与义务，避免医疗纠纷。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书等；输血同意书、临床试验同意书等。
（10）体温单：能够直观反映患者病情变化，指导治疗方案的调整。包括每日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录；出入量（如尿量、引流量、输液量）记录；特殊记录，如疼痛评分、血糖监测等。
三、病案有什么作用？
（1）医疗诊治作用：病案记录患者症状、体征和检查结果，为医生提供完整的病史、诊疗过程等详细信息，有助于医生做出更准确的诊断和治疗决策，提高诊疗效率。
（2）医院管理作用：病案首页的疾病诊断、手术操作编码是DRG/DIP付费的核心依据，影响着医保支付问题，有利于领导合理制定医院的管理目标和评价管理质量。
（3）法律凭证作用：可以作为医疗纠纷、医疗事故处理、保险理赔等的法律依据。
（4）医疗统计作用：医疗统计数据为国家卫生统计部门提供疾病分布、发病率、死亡原因等数据，为疾病研究的防治和检测提供参考。
（5）教学作用：病案作为活灵活现的“教材”，具有很重要的实践性意义，能够把理论知识与实际病情紧密结合，加深对理论知识的理解和记忆。
（6）历史作用：病案还承载着历史使命，它见证了人类与疾病的漫长抗争，记录了众多重要人物的生死历程以及医学名家的成长轨迹，是某些特殊历史事件的重要见证。
四、病案的保管期限与查阅复制
按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病案的保存起始时间为患者最后一次就诊之日，保存期限不得低于15年；住院病案的保存起始点为患者最后一次出院之日，保存时间必须达到30年及以上。这一规定旨在确保医疗机构能够妥善保管患者的病历资料，以便随时为患者提供必要的医疗服务。
患者或者患者的法定代理人可以申请查看或者复印病案资料。申请的时候，要拿出有效的身份证件，还有能证明身份的材料，并且按照医院规定的步骤来申请和查看。医院收到复制病历资料的申请后，病案管理部门的工作人员会在规定的时间里，把要复印的病历资料拿到指定地方，然后在申请人在场的情况下进行复印。复印好的病案资料，经过申请人和医院双方都确认没问题后，医院会盖上证明印记。
来源：安徽省卫生健康委员会
主题测试文章，只做测试使用。发布者：参考消息网，转转请注明出处：https://www.cns1952.com/read/4144.html
