清晨，张大爷对着镜子刮胡子时，突然发现脖子上多了一个“小包包”，不痛不痒，起初他以为是普通的炎症，便没在意。几个月后，“小包包”逐渐增大，还出现了持续低热、乏力等症状，就医后确诊为淋巴瘤。
这样的场景，在老龄化程度不断加深的今天，正悄然出现在无数家庭中，老年淋巴瘤的防治已成为亟待关注的公共健康问题。
淋巴瘤基础认知
淋巴系统的叛变者
我们的身体就像一座城市，免疫系统就是城市的“警察”，而淋巴细胞正是其中的一员，它们负责巡逻，识别并消灭细菌病毒等“恐怖分子”。但是淋巴细胞在工作时，也可能“叛变”成“恐怖分子”，疯狂地扩张自己的势力，最终形成淋巴瘤。而随着年龄的增长，免疫功能逐渐衰退，免疫系统对“恐怖分子”的识别和清除能力下降，这为淋巴瘤的发生提供了可乘之机，老年人也因此成为淋巴瘤的高危人群。
最会伪装的癌症
淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是血液系统的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。它的临床表现多样，并且缺乏特征性症状和体征，无痛性淋巴结肿大是其重要信号，这些肿大的淋巴结常不对称，质韧而有弹性，无疼痛，早期互不粘连。除淋巴结肿大外，长期发热、盗汗、消瘦等全身症状也可能出现。有些老人会出现持续两周以上的发热，体温可达38℃以上，尤其是在晚上睡觉时大汗淋漓，衣服都被浸湿，且在半年内体重下降超过10%，这些都可能是淋巴瘤在“敲门”。
诊断要点
对于淋巴瘤，早期诊断至关重要。体格检查是诊断淋巴瘤的第一步，尤其是抗炎无效后的淋巴结肿大，要及时就医，医生通过触诊及淋巴结超声等来初步判断淋巴结良恶性。而活检是诊断的 “金标准”，即通过穿刺或手术切取部分或全部可疑淋巴结组织进行病理学检查，以明确是否为淋巴瘤以及具体的类型。
淋巴瘤的治疗
霍奇金淋巴瘤以青年人为多见。早期霍奇金淋巴瘤标准治疗可选择多药联合的化疗，其中ABVD方案（多柔比星+博来霉素+长春新碱+达卡巴嗪）最为常用，可以酌情联合受累野放疗，5年生存率超过90%。进展期霍奇金淋巴瘤可采用靶向药或者免疫治疗药物联合化疗，可以选择维布妥昔单抗或者PD1单抗联合AVD方案（多柔比星+长春新碱+达卡巴嗪），5年生存率也能超过70%。复发/难治霍奇金淋巴瘤患者可以考虑自体造血干细胞移植治疗。
非霍奇金淋巴瘤中老年患者占比较高。B细胞淋巴瘤可选择CD20单抗（利妥昔单抗、奥妥珠单抗、泽贝妥单抗等）联合CHOP方案（+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）或者苯达莫司汀等化疗药物，其中套细胞淋巴瘤也可考虑使用BTK抑制剂如泽布替尼、奥布替尼、阿可替尼等药物。T细胞淋巴瘤可选择多药联合化疗，或者考虑使用维布妥昔单抗联合化疗。针对复发难治非霍奇金淋巴瘤可选择自体造血干细胞移植、CAR-T细胞疗法、双特异性抗体和抗体偶联药物等。
老年淋巴瘤患者：治疗潜力与难题
老年患者治疗方案的差异
老年淋巴瘤患者基础疾病较多，在治疗过程中存在诸多挑战。老年淋巴瘤患者常伴心血管疾病、糖尿病等基础疾病，单一学科诊疗难以满足复杂需求。因此，在治疗过程中，常由淋巴瘤科主导治疗方案的制定，在多科室协作下，争取做到提升治疗完成率，同时降低治疗相关并发症。
老年淋巴瘤患者的治疗与年轻患者存在一定的差异。例如，老年霍奇金淋巴瘤患者使用减量方案，例如去掉ABVD方案中的博来霉素可降低肺毒性，2年无进展生存率亦超过70%。此外，PD-1单抗单药治疗耐受性良好。对于非霍奇金淋巴瘤老年患者，如弥漫大B细胞淋巴瘤患者，可使用减量化疗方案或使用心脏毒性较小的药物替代蒽环类药物。
新型治疗方法在老年患者中的成功案例与数据
BTK抑制剂如泽布替尼、BCL-2抑制剂如维奈克拉等在老年淋巴瘤患者中都取得了很好的疗效和生存获益。例如，一项研究发现泽布替尼用于治疗老年（≥75岁）慢性淋巴细胞白血病患者的2年无进展生存率高达80%。另一项研究发现维奈克拉联合奥妥珠单抗在老年复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤患者中的总有效率为40%，中位总生存期达到10个月。
CAR-T细胞治疗和双抗类药物在老年患者人群中也取得了很好的疗效。例如， CAR-T细胞疗法阿基仑赛在老年淋巴瘤患者中的总有效率为82%，完全缓解率为54%，与年轻患者的总有效率83%的水平相仿，而且不良事件并未显著增加。此外，格菲妥单抗用于治疗老年复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤患者的完全缓解率达到35%，中位缓解持续时间达到18.4个月。
展望与呼吁：共筑希望之路
自21世纪以来，靶向治疗、免疫治疗以及联合治疗方案等领域的研究成果，提升了治疗的效果，改善了老年淋巴瘤患者的生存。但是也要清醒地认识，淋巴瘤的治疗和控制是一个长期的过程，只有进行规范的治疗和全周期的管理，减少盲目求医或过度焦虑，积极应对疾病挑战，才能突破年龄桎梏，进而达到“活得更长，活得更好”的目标。
作者：(恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所淋巴肿瘤内科）陈婕 住院医师；郑超豪 住院医师；王钥 住院医师；
审核：(恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所淋巴肿瘤内科）刘卫平，主任医师
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